Cứu sống bệnh nhân nguy kịch do xuất huyết tiêu hóa từ ruột non hiếm gặp

Bệnh nhân ổn định sau phẫu thuật

Bệnh nhân nữ N.T.L, sinh năm 1965, ở Phú Tân, tỉnh Cà Mau, được tuyến trước chuyển đến Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ vào lúc 12 giờ 5 phút ngày 12/6/2024 với tình trạng lơ mơ, tiêu ra máu nhiều, da niêm nhợt, huyết áp thấp, mạch nhanh nhẹ khó bắt, suy hô hấp, toan chuyển hóa. Bệnh nhân được nội soi dạ dày - tá tràng, nội soi đại tràng từ tuyến trước không phát hiện tổn thương.

Ngay sau khi tiếp nhận, khoa Cấp cứu thực hiện qui trình báo động đỏ nội viện. Hội chẩn nhiều chuyên khoa thống nhất chẩn đoán: Choáng do xuất huyết tiêu hóa dưới nghĩ từ ruột non mức độ nặng - toan chuyển hóa - suy hô hấp, rối loạn đông máu. Bệnh nhân được tiến hành cấp cứu, truyền dịch, truyền máu, truyền huyết tương tươi đông lạnh khẩn cấp, hồi sức nội khoa, đặt nội khí quản, thở máy, chống toan, đặt catheter đo huyết áp động mạch xâm lấn. Kết quả kiếm tra ghi nhận bệnh nhân bị sốc mất máu nặng, chỉ số huyết học ở mức báo động: huyết sắc tố 4.0 g/dl (bình thường: 12.5 – 16g/dl). Thống nhất khi tình trạng bệnh nhân di chuyển được sẽ chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang trước để xem tình trạng thoát mạch. Kết quả ghi nhận hình ảnh thoát mạch thuốc cản quang trong thành quai ruột non hông trái, không thấy u bướu hay polyp.

Bệnh nhân được chỉ định chụp và nút động mạch điều trị cầm máu các tạng số hóa xóa nền, tuy nhiên không thực hiện can thiệp được do không ghi nhận được dấu hiệu thoát mạch khi tiến hành chụp mạch máu số hóa xóa nền.

Sau đó, bệnh nhân được hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu và quyết định phẫu thuật. Quá trình phẫu thuật, ê kíp kiểm tra ruột non cách đoạn hồi manh tràng 1m, đoạn dài 30cm mạch máu tăng sinh và thay đổi màu sắc so với đoạn ruột còn lại, lòng ruột non có máu cũ. Ê kíp tiến hành mở đoạn ruột non có tăng sinh mạch máu thấy nhú mạch máu có máu cục trên nhú, cắt đoạn ruột non 30cm, nối tận – tận, dẫn lưu theo dõi, gửi mẫu giải phẫu bệnh. Ca phẫu thuật thành công sau 02 giờ, quá trình cấp cứu và phẫu thuật bệnh nhân được chỉ định truyền 35 đơn vị máu và các chế phẩm của máu. Dấu hiệu sinh tồn ổn định nhanh chóng sau can thiệp phẫu thuật.

Sau phẫu thuật, bệnh nhân được chuyển khoa Hồi sức tích cực – Chống độc theo dõi và tiếp tục hồi sức nội khoa tích cực. Tình trạng hiện tại, sức khỏe bệnh nhân ổn định, niêm hồng đang được điều trị tại khoa ngoại tổng hợp.

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang ghi nhận có hiện tượng thoát thuốc cản quang

BS.CK2 Bồ Kim Phương, Trưởng khoa Nội Tiêu hóa huyết học lâm sàng bệnh viện cho biết: Chảy máu tiêu hóa dưới nguyên nhân từ ruột non (từ góc tá hổng tràng cho đến hồi tràng), nguyên nhân thường gặp là dị dạng mạch máu ruột, tổn thương viêm trợt xuất huyết, polyp ruột non, u ruột non. Trong đó, nguyên nhân chảy máu từ ruột non chỉ chiếm 5-10% số ca, với đặc điểm lâm sàng là chảy máu nhiều đợt, thường tự ngưng nhưng dễ tái diễn. Thể này thường khó chẩn đoán và khó điều trị do ruột non rất dài, trung bình 6,5m. Chảy máu ruột non do nguyên nhân dị dạng mạch máu ruột càng hiếm gặp và khó chẩn đoán hơn.

Hiện nay, với sự phát triển của nội soi ruột non, nhiều trường hợp đã được chẩn đoán và can thiệp thành công qua nội soi. Tuy vậy, đây là một thủ thuật xâm lấn, tốn nhiều thời gian, cần chuẩn bị ruột sạch, không thích hợp trong những tình huống chảy máu ồ ạt, tụt huyết áp nặng.

Trong khi đó, chụp mạch máu kết hợp can thiệp nút mạch cầm máu đã được sử dụng hơn 30 năm nay trong nhiều lĩnh vực, và cũng đã được sử dụng trong nút mạch xuất huyết tiêu hóa khi can thiệp nội soi thất bại, hoặc không có các dụng cụ can thiệp qua nội soi, hoặc không có hệ thống nội soi.

Hạn chế của kỹ thuật này là do bản chất của chảy máu tiêu hóa dưới thường diễn tiến âm thầm, xuất hiện rồi tự ngưng hoặc chảy máu rỉ rả ở áp lực thấp khi bệnh nhân vào bệnh viện gây khó khăn cho việc xác định điểm chảy máu, do đó tỉ lệ phát hiện vị trí chảy máu chỉ khoảng 40%.

Ngay cả khi phẫu thuật thì việc xác định vị trí chảy máu nhiều lúc vẫn rất khó khăn do ruột non dài, lòng ruột tràn ngập máu đen che khuất điểm chảy máu. Do đó, can thiệp nội mạch ở các xuất huyết từ ruột non hiện vẫn đang được nhiều chuyên gia khuyến cáo ở các trường hợp bệnh nặng, không thích hợp trải qua một cuộc đại phẫu. Phẫu thuật nên được xem là phương pháp cứu mạng, khi can thiệp nội mạch thất bại hoặc tình trạng bệnh nhân quá nặng không thể trì hoãn can thiệp.

Xuất huyết tiêu hoá do dị dạng mạch máu ruột non là bệnh hiếm gặp, có nhiều thách thức trong chẩn đoán và điều trị, cần sự phối hợp của nhiều chuyên khoa với trang thiết bị hiện đại, đặc biệt sự thành công của ca cấp cứu này được sự hỗ trợ kịp thời trong việc cung cấp máu và chế phẩm máu số lượng lớn của bệnh viện Huyết học truyền máu thành phố Cần Thơ, BS Phương cho biết thêm.

Với các trang thiết bị hiện đại cùng đội ngũ nhân lực có trình độ chuyên môn sâu, đồng bộ ở các chuyên khoa, thời gian qua Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã phối hợp cấp cứu nhiều trường hợp tai nạn giao thông, tai nạn lao động đa chấn thương phức tạp, đặc biệt vết thương thấu bụng, vết thương tim nguy kịch. Nhiều trường hợp bệnh nhân được cứu sống ngoạn mục góp phần mang lại niềm tin cho người dân về hoạt động cấp cứu của bệnh viện tuyến cuối khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.